海南医学院附属医院 曾俊涛

从《浙江省住院病历质量检查评分表》谈医院质量控制

——卫生管理干部赴浙江挂职锻炼见闻（一）

2010年10月8日，受海南省卫生厅委派，我有幸作为我省“第二批卫生管理干部赴浙江挂职锻炼”活动的成员，前往浙江省挂职省人民医院院长助理。来到浙江省人民医院后，经过短暂的适应，我开始了为期半年的锻炼和学习生涯。很快一张表单——《浙江省医院住院病历质量检查评分表》引起了我的关注。为什么呢？众所周之，在2009年全国医院病历质量评比中，我省送选的病历全军覆没，没有一份获奖。为此，白志勤厅长高度关注，多次在不同的场合提出要着力提高我省医院的病历质量，争取在今后的全国病历质量评比中获得好的成绩。客观上讲，造成我省医院病历质量不高的原因是多方面。但从《浙江省医院住院病历质量检查评分表》与我省现行病历质量评价表格的比较中，我们或许能够得到某些启示。

一、紧跟卫生部标准，做到与时俱进

2010年3月1日，卫生部颁布的《病历书写基本规范》开始在全国实行。经过短短5个月的时间，2010年8月浙江省病历质量控制中心就对《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》进行了更新。浙江省各家医院也在同一时间开始使用新评价表对病历质量进行控制和评价。这里面有2个问题：1、为什么是5个月后，而不是与卫生部颁布规范的同时，或是1年以后，再制定并实行新的病历质量检查评分表？2、为什么要实行全省统一的病历质量评价体系？

首先，卫生部是从全国医院的整体角度出发，制定了《病历书写基本规范》。我国地域广阔，各级医院、各家医院水平参差不齐，情况千差万别。因此，不同地域医院质量控制的重点也必然有所不同。而住院病历质量检查评分标准（或表格）具有很强的实用性、强制性和长效性。通过新规范在医院几个月试运行，收集暴漏出的问题可以为新评价体系的建立提供了更多、更好、更全面的素材。当然，试行时间也不易太久。此次颁布的新规范，对旧版本进行了比较大的修改和补充，新增加的章程就有5个、新增加的条款更达到了7条。如果不及时更新，各家医院仍然按照旧评价标准进行质量控制，就可能造成质量控制的盲区。浙江省病历质量控制中心能在5个月内完成资料整理、意见汇总，组织专家讨论，最后成稿，其高效性是值得我们学习。

其次，在全省范围内，采用统一质量控制体系进行评价，有利于规范病历书写模式，提升病历质量。由于水平和条件的限制，各家医院，特别是县级以下医院，在自行制定标准时很难把握病历质量控制的标准和尺度，造成了我省医院之间病历质量的同质性差，更谈不上指导医院病历质量的提高。由于没有统一的评价体系，我省的各级专家也无法对各家医院的病历质量给出一个客观的评价结果。只能自己根据所在医院的规定，提出一些缺乏针对性的建议或意见。而选送至全国参选的病历无论书写格式、病历内容，甚至是排列顺序都完全不同，无疑会给评价专家一种杂乱无章的印象。这可能也是我省2009年全国病历质量评比结果不理想的原因之一。

二、标准化的病历质量评分细则提高了评价的客观性、减少了主观因素造成的评价偏倚

对于任何一个评价标准（或表格）来讲，标准本身的客观性都是极为重要的。它应该尽可能地减少评价人的主观因素所造成的评价结果偏倚，从而失去评价结果之间的可比性。这就要求专家们在制定评价标准（或表格）的过程中，运用自己的智慧和经验，将《病历书写基本规范》中的规定转化为清晰易懂且操作性强的具体条目，便于医院质量控制人员使用。《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版》基本上做到了这一点。而在我省医院普遍使用的评价体系（或表格）中，却只是简单地列出6-9个评价项目，如现病史、病程记录、出院小结等，并无具体的质控内容。质控医师只能根据经验来进行病历质量管理。《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版》却是从13个大项，76个小项，135个质量控制点对病历进行评价。更为可贵的是，在每个质量控制点的条目设计上，尽可能地使用了客观指标，如家族史评价标准中规定：如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员扣0.5分；家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，未记录者扣0.5分等。 如此客观的评价体系，不仅给了评价者有章可循的标准，也给了被评价者提供了自我评价和自我提升的方向。

三、病历质量评分标准内容翔实，反映了新规范的要求

近年来，医疗纠纷频发。医患关系紧张已经成了社会大众关心的重大民生问题之一。病历作为指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗事故鉴定的重要法律文书。为了避免医患双方的误解和争执，新规范对病历书写的具体内容进行了明确的规定，增加了麻醉前探访记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉后探访记录、打印病历的要求等多项内容，并对有创诊疗操作记录、术前讨论记录和会诊记录等进行了较大篇幅的增加、删减或修改，就是希望能够规范医疗行为，减少甚至避免医疗纠纷的发生。与《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》比较，2010版的评价标准中体现了新规范的思想，增加了围手术期记录、会诊记录、知情同意记录等评价内容，并在具体条目的制定上体现了规范中的新变化。此外，新评价体系还注重对2008版运行过程中出现的问题进行总结和内容上的调整，如诊断的评价标准中，增加了修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间，同时在病程记录中有相应诊断依据的记录等内容。这些都给病历的书写者提出了新的要求，也可以在一定程度上避免了医患双方对诊断时效和诊断依据的争执。